歩こころ相談室

同意書（来室）

(料金)相談料金は、初回90分6,000円。継続50分6,000円です。
(キャンセル) ご予約のキャンセルは、メールかお電話でお伝えください。どのような理由でも、キャンセルポリシーに則ったキャンセル料金をいただきます。
【キャンセルポリシー】確定した面接予約日の７日前まで「なし」、６～２日前「3,000円」、前日「5,000円」、当日「6,000円」、ご連絡なしのキャンセル「6,000円」。
(遅刻)予約の開始時間に間に合わなくても来室は可能ですが、終了時間の変更はできません。
(連携)生命の危険がある場合は、必要に応じて医療機関へ連絡いたします。また、刑法に違反する行為がある場合は、通報義務により必要に応じた対応をいたします。
(未成年)民法の定める18歳以下の未成年の方の面接開始は、保護者の同意とサインが必要です。
(中止)当相談室の運営に支障の出る行為をされた場合、相談を打ちきります。
(責任)当相談室の外での事について、当相談室は責任を負うことができません。
(個人情報)当相談室のご利用において知り得た相談者さまの情報は、適正に管理保管し、目的以外に使用することはありません。ただし、生命の危険があり緊急に必要な場合および医療や福祉との連携のため相談者さまのご了承を得たうえで、必要な情報開示をすることがあります。
(記録の保管)当相談室をご利用にあたって記された記録および個人情報は、最終面接日から5年で破棄する場合があります。 以上のことに同意してくださる場合にはご署名をお願いいたします。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

同意書（オンライン）

(料金)オンライン面接の料金は、初回インテーク面接90分/6,000円。継続面接50分/6,000円です。
(料金振込)お伝えする銀行口座へ、面接日の2日前までにお振込みください。
(キャンセル) ご予約のキャンセルは、メールかお電話でお伝えください。どのような理由でも、キャンセルポリシーに則ったキャンセル料金をいただきます。
【キャンセルポリシー】確定した面接予約日の７日前まで「なし」、６～２日前「3,000円」、前日「5,000円」、当日「6,000円」、ご連絡なしのキャンセル「6,000円」。
(時間)予約時間ちょうどに、お伝えした入室アドレスからオンライン接続し、参加申請をして入室してください。
(遅刻)予約の開始時間に遅れても、終了時間の延長はできません。
(連携)生自傷他害の危険がある場合は、必要に応じてご家族や医療などに連絡をとることがあります。
(未成年)民法の定める18歳以下の未成年の方の面接開始は、保護者の同意とサインが必要です。
(中止)当相談室の運営に支障の出る行為をされた場合、相談を打ちきります。
(責任)当相談室の外での事について、当相談室は責任を負うことができません。また、オンライン面接中に自傷他害などの行動が発生しても、当相談室が責任を負うことはできません。
(使用プラットフォーム)セキュリティ保護の観点から、オンライン面接は「GoogleMeet」を使用します。
(リスク)オンライン面接において、使用するプラットフォームでのハッキングや情報漏洩などの問題が発生しても、当相談室では責任を負えません。
(不具合)プラットフォームの不具合により、オンライン面接当日に長い時間接続ができなかった場合には、別日に予約を取り直すか、その場で電話での相談にきり替える場合があります。
(記録の保管)当相談室をご利用にあたって記された記録および個人情報は、最終面接日から5年で破棄する場合があります。 以上のことに同意してくださる場合にはご署名をお願いいたします。
氏名